.................................................................................................................................................
Meno a adresa trvalého pobytu žiadateľa (názov a sídlo spoločnosti)

Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
Pozemkový a lesný odbor
Hviezdoslavova 36
915 41 Nové Mesto n./Váhom

V ..................., dňa...............

Vec
Žiadosť o zmenu poľnohospodárskeho druhu pozemku v zmysle § 11 ods. 1 písm. a) zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ ................................................................................................ žiadam Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom, Pozemkový a lesný odbor o vydanie rozhodnutia o zmene poľnohospodárskeho druhu pozemku v zmysle § 11 ods. 1 písm. a) zákona z dôvodu, že na predmetnej poľnohospodárskej pôde :

a ) na parcele registra CKN č. ........................, druh poľn. pozemku ............................, vo výmere ................., v katastrálnom území ............................................, sa nachádza stavba ...................................., postavená v roku ............................ Stavba bola povolená na základe stavebného povolenia č.: .........................................., zo dňa .........................................., uvedená do užívania kolaudačným rozhodnutím č.: ........................................., zo dňa ............................. . Stavbe bolo pridelené súp. číslo ............................... . 

b ) na parcele registra CKN č. ........................, druh poľn. pozemku ............................, vo výmere ................., v katastrálnom území ............................................, sa nachádza stavba ...................................., postavená v roku ............................ Stavba bola povolená na základe stavebného povolenia č.: .........................................., zo dňa .........................................., uvedená do užívania kolaudačným rozhodnutím č.: ........................................., zo dňa ............................. . Stavbe bolo pridelené súp. číslo ............................... . 

c ) na parcele registra CKN č. ........................, druh poľn. pozemku ............................, vo výmere ................., v katastrálnom území ............................................, sa nachádza stavba ...................................., postavená v roku ............................ Stavba bola povolená na základe stavebného povolenia č.: .........................................., zo dňa .........................................., uvedená do užívania kolaudačným rozhodnutím č.: ........................................., zo dňa ............................. . Stavbe bolo pridelené súp. číslo ............................... . 

Nakoľko vyššie uvedené pozemky sú poľnohospodárskou pôdou podľa § 2 písmeno b) zákona, žiadam /žiadame/ Vás o jej zmenu na zastavanú plochu, čím dôjde k zosúladeniu stavu v operáte KN so skutočným využívaním tejto parcely.

....................................................
          podpis žiadateľa   (konateľa spoločnosti)

Prílohy k žiadosti :
•	Originál geometrický plán na oddelenie pozemku - 2x resp. kópia z katastrálnej mapy 
- vyhotoví geodetická firma
•	Originál výpis z listu vlastníctva
- vyhotoví príslušný OÚ, Katastrálny odbor
•	Vyjadrenia účastníkov konania
•	Doklad potvrdzujúci vek stavieb ( stavebné povolenie, kolaudačné rozhodnutia, potvrdenie príslušnej obce) 
•	Kolok v hodnote 33 €